O prontuário médico é muito mais do que um simples documento clínico. Ele representa um instrumento técnico, ético e legal que registra todo o histórico do atendimento prestado ao paciente. Quando esse registro é feito de forma incompleta ou falha, o médico pode enfrentar sérias consequências, inclusive responsabilização judicial e processos ético-disciplinares nos Conselhos Regionais de Medicina.

Qual a função legal do prontuário médico

Além de ser essencial para a continuidade e qualidade do atendimento, o prontuário médico serve como prova documental da conduta do profissional. É com base nele que se verifica se o médico atuou com diligência, observou os protocolos corretos e adotou condutas adequadas à situação clínica do paciente.

Em caso de alegação de erro médico, a ausência ou precariedade do prontuário pode ser interpretada como indicativo de negligência, dificultando a defesa do profissional e favorecendo a tese do paciente.

Jurisprudência reconhece a omissão como falha na prestação do serviço

Tribunais brasileiros têm firmado o entendimento de que, quando não há registros suficientes no prontuário para comprovar a execução dos atos médicos, a culpa do profissional pode ser presumida, com base no princípio da verossimilhança das alegações do paciente.

Em outras palavras, se o médico não consegue comprovar o que foi feito — e como foi feito — por meio do prontuário, assume-se que a conduta foi falha. Isso pode resultar em condenações por danos morais, materiais e, em casos mais graves, até em sanções disciplinares no CRM.

O que deve constar no prontuário para proteger o médico

• Queixas do paciente e evolução do quadro clínico;
• Diagnósticos diferenciais considerados e excluídos;
• Prescrições médicas e justificativas terapêuticas;
• Termos de consentimento informado;
• Registros de exames solicitados e interpretados;
• Procedimentos realizados, complicações e condutas adotadas.

O prontuário deve ser completo, legível, cronológico e mantido sob guarda pelo período legal mínimo — geralmente 20 anos após o último registro, conforme recomendação do CFM.

A digitalização e a LGPD: novos cuidados com o armazenamento

Com a informatização crescente da saúde e a vigência da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), a forma de armazenar e proteger os dados dos pacientes também exige atenção. O prontuário digital precisa garantir:

• Sigilo e confidencialidade dos dados;
• Controle de acesso apenas a profissionais autorizados;
• Registro de logs e rastreamento de alterações.

O descumprimento dessas obrigações pode gerar responsabilização tanto do médico quanto da clínica ou hospital.

O escritório Silva Pimenta atua na defesa jurídica de médicos em todo o Brasil

Se você está sendo acusado de erro médico ou deseja fortalecer sua atuação com segurança documental, o escritório Silva Pimenta oferece assessoria jurídica especializada para médicos e clínicas, com foco em prevenção, defesa técnica e conformidade documental.

Não deixe que um prontuário incompleto comprometa sua carreira. Fale com quem entende do seu lado da história.