Um levantamento divulgado em 14/07 pela revista Consultor Jurídico examinou 177 acórdãos de segunda instância que trataram do choque entre a prescrição do médico assistente e o parecer das juntas médicas dos planos de saúde. Em 165 deles, 93,2% do total, prevaleceu a palavra do médico que acompanha o paciente. Para quem está na ponta da assistência, a leitura do nosso escritório é direta: a sua conduta, quando bem registrada, é o que a Justiça protege.
O que os tribunais decidiram
O estudo cobriu decisões proferidas entre julho de 2025 e junho de 2026 em quatro tribunais estaduais: TJSP, TJRJ, TJMG e TJRS. O placar foi expressivo. No TJRJ, foram 101 decisões a favor da conduta do médico assistente contra 2 favoráveis à junta. No TJSP, 55 a 5. No TJRS, as 4 decisões seguiram o médico que assiste. Só o TJMG apareceu dividido, com 5 a 5.
O argumento que se repete nos votos é conhecido de quem vive a clínica. O médico assistente acompanha o paciente de forma contínua, faz o exame presencial e conhece o histórico. A junta do plano, na maioria dos casos, atua a distância e decide apenas com base na leitura de laudos e exames. Diante desse contraste, os magistrados têm dado peso maior a quem está com o paciente na frente.
Por que isso fortalece o médico, e não apenas o paciente
Costumam nos procurar médicos preocupados quando o plano contraria uma indicação, glosa um procedimento ou aciona a auditoria. O dado mostra que a conduta técnica bem fundamentada tende a ser mantida em juízo. Ou seja, o médico assistente não está sozinho nessa disputa: o registro clínico consistente é o que sustenta a decisão dele quando ela é questionada.
O que isso significa para você
Quem documenta bem a conduta chega mais forte a qualquer discussão. Nos casos que chegam ao escritório, a diferença entre uma indicação que se sustenta e uma que vira problema quase sempre está no prontuário. Vale conferir alguns pontos no seu dia a dia:
- Se a indicação clínica está descrita com o raciocínio que levou à conduta, e não apenas com o nome do procedimento.
- Se os exames, a evolução e as tentativas anteriores de tratamento estão registrados e datados.
- Se há relatório assinado que explique, em linguagem técnica, por que aquela é a conduta adequada para aquele paciente.
- Se as comunicações com o plano e as negativas recebidas foram guardadas.
Fica, porém, uma dúvida que nenhum percentual resolve no atacado: o seu prontuário, do jeito que está hoje, já prevaleceria numa disputa com a junta, ou tem lacunas que só aparecem quando alguém lê o caso concreto? Essa resposta muda de médico para médico e de conduta para conduta.
O que a lei diz
O ordenamento reconhece a autonomia técnica do médico assistente. O Código de Ética Médica assegura ao profissional decidir a conduta que entende adequada, e a Lei 9.656/1998, que rege os planos de saúde, não transforma a auditoria do plano em juiz da medicina que se pratica no consultório. A junta médica tem função de verificação, não de substituir quem assiste o paciente. Quando há divergência, o que se espera é diálogo técnico e, se preciso, desempate por profissional isento, sempre com respeito à indicação de quem examinou o paciente.
Próximos passos práticos
- Padronize o seu registro: descreva indicação, justificativa clínica e alternativas consideradas em toda conduta que possa ser glosada.
- Ao receber negativa do plano, guarde a data, o motivo informado e a via de comunicação.
- Emita relatório técnico fundamentado sempre que a auditoria contrariar a sua indicação.
- Se a divergência escalar ou respingar em processo no CRM, procure orientação antes de responder por conta própria.
Quando a dúvida é sobre o seu caso
Um levantamento amplo mostra a tendência, mas não lê o seu prontuário nem o seu histórico com o plano. Se você quer entender como blindar a sua conduta e o que ajustar no seu registro antes de um conflito, a conversa inicial é por aqui, sem compromisso.