O prontuário médico é, sem dúvida, um dos documentos mais importantes na prática clínica. Mas o que muitos profissionais não percebem é que, além de registrar a história clínica do paciente, ele também pode se tornar a arma mais poderosa na defesa jurídica do médico — ou, se mal preenchido, sua maior vulnerabilidade.
Neste artigo, explicamos por que o prontuário é fundamental em sindicâncias no CRM e em processos judiciais, quais erros devem ser evitados e como utilizá-lo como instrumento de proteção ética e legal.
Por que o prontuário médico é tão importante?
Do ponto de vista legal, o prontuário é a principal evidência documental em casos que envolvem responsabilidade médica. Em situações onde há dúvida sobre a conduta do profissional, os julgadores — tanto nos Conselhos quanto na Justiça — irão analisar criteriosamente o conteúdo dos registros feitos pelo médico.
O Código de Ética Médica estabelece, de forma clara, que o profissional tem o dever de registrar de forma completa e fidedigna todas as informações relevantes do atendimento. A ausência dessas informações pode ser interpretada como negligência, omissão ou até tentativa de ocultar falhas.
Casos reais mostram a importância do registro detalhado
Um caso recente julgado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) envolveu a condenação de um obstetra por não registrar adequadamente as intercorrências no parto. Mesmo que o dano à criança pudesse ter outras causas, a falta de documentação adequada pesou fortemente contra o médico.
Em outras palavras: na ausência de registro, presume-se que a conduta foi inadequada.
Esse é um ponto crítico: o que não está escrito no prontuário, simplesmente não existiu aos olhos da Justiça.
Os erros mais comuns no preenchimento do prontuário
- Anotações genéricas ou incompletas
Frases vagas como “paciente estável” ou “em boas condições” não comprovam conduta médica adequada. - Falta de registros em atendimentos críticos
Omissões em casos de urgência, intercorrências ou procedimentos mais delicados são extremamente perigosas. - Registros feitos com atraso
Preenchimentos feitos dias depois do atendimento são facilmente contestados e perdem valor probatório. - Delegar o preenchimento a terceiros
Mesmo quando feito por equipe auxiliar, o médico é o responsável legal pelo conteúdo do prontuário.
Como transformar o prontuário em seu escudo jurídico
- Seja detalhista e objetivo
Registre sinais clínicos, queixas do paciente, condutas adotadas, orientações e evolução do quadro. - Adote protocolos internos de preenchimento
Padronize os registros e garanta que todos os profissionais da equipe estejam alinhados. - Utilize sistemas eletrônicos confiáveis
O prontuário eletrônico facilita o controle de data, hora e autoria de cada anotação. - Registre até mesmo as recusas do paciente
Se o paciente recusar exames, procedimentos ou orientações, isso deve estar documentado.
Prontuário bem feito protege o médico em todos os níveis
Seja em sindicâncias no CRM, processos judiciais, ações de indenização, ou até mesmo em fiscalizações administrativas, um prontuário bem estruturado é a prova técnica mais relevante em favor do profissional da saúde.
Mais do que uma obrigação legal, ele representa um instrumento estratégico de defesa — e pode ser o fator decisivo entre uma condenação ou a absolvição.
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