A negativa do plano de saúde não afasta completamente a responsabilidade do médico

Quando o médico prescreve um tratamento necessário, mas a operadora do plano de saúde nega a cobertura, o primeiro impacto é no paciente — que vê seu acesso ao cuidado restringido. No entanto, o médico também pode ser afetado juridicamente. Mesmo não sendo o responsável pela negativa, ele pode ser questionado judicialmente por não tomar providências em favor do paciente. É por isso que a conduta do profissional diante da recusa do plano exige cautela e conhecimento legal.

O que a jurisprudência diz sobre a recusa do plano de saúde

A legislação brasileira, especialmente o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei nº 9.656/98 dos Planos de Saúde, considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento quando há prescrição médica adequada. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu em diversas ocasiões que as operadoras não podem substituir o juízo técnico do médico assistente. Quando isso ocorre, o paciente tem direito de buscar reparação, inclusive por danos morais.

No entanto, há decisões judiciais que analisam se o médico foi omisso ou negligente ao não agir para proteger o paciente diante da recusa. Por isso, mesmo não sendo o autor da negativa, o profissional pode ser envolvido em ações judiciais, especialmente quando não há clareza nos registros ou quando o paciente se sente desamparado.

Boas práticas para médicos diante de uma negativa

Algumas condutas são fundamentais para que o médico se resguarde de eventuais responsabilizações:

• Documentar de forma minuciosa a prescrição, justificando clinicamente a indicação do tratamento ou procedimento.
• Registrar formalmente a negativa da operadora no prontuário do paciente, preferencialmente com cópia da resposta por escrito.
• Orientar o paciente sobre os seus direitos, inclusive indicando que ele pode buscar apoio jurídico ou até mesmo ingressar com ação judicial para garantir o tratamento.
• Se possível, emitir um parecer técnico explicando por que o procedimento é urgente ou essencial, para fins de judicialização.
• Jamais omitir informações sobre a recusa ou deixar de oferecer alternativas clínicas viáveis enquanto o impasse é resolvido.

O médico não pode ser conivente com a negativa indevida

O profissional não deve assumir uma postura passiva diante da recusa da operadora. Mesmo que não seja o responsável direto, ele possui o dever de zelar pela saúde do paciente. A omissão pode ser interpretada como quebra de dever de cuidado, o que pode gerar responsabilização cível e até ética.

Conclusão: atuação preventiva é essencial

O médico não responde pela recusa da operadora, mas pode ser implicado se sua atuação não for diligente. Diante disso, adotar medidas preventivas é indispensável para evitar problemas futuros. A transparência com o paciente, a documentação adequada e o respeito ao Código de Ética Médica formam a base de uma conduta segura.

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